Banyak pemikiran dan argumen yang dikemukakan dalam perdebatan tentang SJSN dan BPJS didasarkan pada pemahaman umum tentang kehidupan dan pekerjaan sehari-hari. Dalam banyak hal memang intuisi dan pengalaman hari-hari mempunyai nilai penting. Tetapi dalam banyak hal lain, pengalaman yang didasarkan pada pekerjaan sehar-hari atau di depan mata tidak tepat karena prakondisi yang sangat berbeda. Penyelenggaraan jaminan sosial merupakan salah satu mekanisme yang sering mendapat tuntutan untuk disamakan dengan penyelenggaraan bisnis lain. Hal itu dapat difahami karena di Indonesia tidak banyak yang memahami jaminan sosial dan penyelenggaraan pemerintahan sebagai salah pilih kebijakan. Pandangan yang paling sering terekam adalah keberatan atas kewajiban menjadi peserta Jamsostek, Askes, dan penyelenggaraan oleh monopoli BUMN. Banyak pejabat yang berpandangan “mengapa harus diwajibkan dan mengapa harus ke Jamsostek atau Askes”? Biarkan saja perusahaan atau penduduk memilih mau asuransi yang mana saja. Pandangan ini menunjukan bahwa pejabat tersebut tidak memahami filosofi dan praktek jaminan sosial di berbagai negara. Ada juga argumen yang mengatakan, biarlah di negara lain diwajibkan, kita kan lain. Kan tidak perlu sama! No shoe fits all!.
Argumen yang disampaikan diatas bagi masyarakat awam yang tidak memahami filosofis jaminan sosial dan tidak mengetahui penyelenggaraan jaminan sosial di negara lain jelas logis. Sama halnya logis buat seorang suku tradisional di pedalaman Papua yang tidak percaya jika orang papua bisa bilang “Presiden SBY sedang terima kepala suku jam ini" karena ia tidak pernah menonton life on television. Logis, untuk tingkat pengetahuannya. Sangat menyedihkan buat Indonesia, argumen diatas masih dinilai baik karena ignorance. Padahal Organisasi internasional seperti ILO dan WHO mendorong terselenggranya universal coverage (ILO, 2007). Artinya, jika saja orang-orang tersebut membaca sedikit anjuran atau dokumen organisasi internasional, mereka akan memahami bahwa semua orang punya kebutuhan dasar yang harus dipenuhi. Bukan berarti semua harus menggunakan satu sepatu yang sama.
Banyak juga yang tidak memahmi bahwa Indonesia jauh terbelakang dalam cakupan penduduk yang terjamin dan dalam pendanaan kesehatan. Jika dibandingkan dengan rata-rata saja, negara-negara maju rata-rata menghabiskan 7,7 PDB untuk belanja kesehatan, Indonesia jauh terbelakang. Negara menengah (middle-income countries) seperti Indonesia 5,8% PDB, tetapi Indonesia hanya mengeluarkan 2,5% PDB, jauh lebih rendah dari rata-rata belanja kesehatan negara miskin yang menghabiskan 4,7 PDB. Belanja publik untuk kesehatan di negara maju mencapai rata-rata 70,1 dari total belanja kesehatan. Artinya, pendanaan kesehatan lebih banyak ditanggung sektor publik, bukan tanggung-jawab masing-masing orang seperti di Indonesia. Di negara menengah belanja kesehatan publik mencapai rata-rata 61,7 dan di negara miskin pun rata-rata masih 51,7 (World Bank, 2008)12. Sementara belanja kesehatan publik Indonesia (dari APBN dan asuransi sosial seperti Askes dan Jamsostek) tidak hanya sekitar sepertiga. Padahal, di seluruh dunia, belanja kesehatan publik melebihi belanja kesehatan privat. Data WHO (2006)13 menunjukan bahwa rata-rata di seluruh dunia belanja kesehatan bersumber dana Pemerintah tahun 2006 mencapai 33%, disusul sumber asuransi sosial (juga termasuk belanja publik) 25%, asuransi privat Cuma 20%, dari kantong sendiri (out of pocket) 18% (bandingkan dengan di Indonesia yang mencapai 60% lebih, (World Bank, 2008).
Ketertinggalan Indonesia sebenarnya sudah berlangsung lebih dari tiga dekade. Akan tetapi karena kekeliruan faham banyak pejabat dan ahli Indonesia yang memahami bahwa jaminan sosial adalah program membantu rakyat miskin, meberikan sedekah/ karitas, atau membantu kaum duafa yang sifatnya temporer, maka upaya sistematik untuk seluruh penduduk (cakupan universal) tidak berkembang. Program-program bagi duafa atau orang miskin bukanlah program universal. Yang dimaksud program universal adalah program jaminan sosial yang berlaku untuk semua orang, begitu kata Ekonom terkemuka Stiglizt (1999). Sesungguhnya UUD 1945 pasal 34 sudah jelas menugaskan agar negara mengembangkan jaminan sosial untuk seluruh rakyat, sejalan dengan pandangan Stiglizt, ekonom terkemuka tersebut.
Pada awalnya mungkin adanya orang yang tidak bisa membeli kebutuhan dan tidak bisa hidup layak dianggap biasa. Belakangan hal itu secara sosial dinilai tidak adil (socially injustice, tidak berkeadilan sosial). Setelah budaya manusia makin berkembang (salah satunya dipengaruhi agama), tidak ada masyarakat madani (civilized, berbudaya) yang menerima ketidakadilan sosial. Dalam kata lain, mekanisme pasar gagal (market failure) memenuhi kedilan sosial. Tidak semua manusia mampu memenuhi kebutuhan dasarnya setiap saat. Kadang ia mampu kadang ia tidak mampu. Pasang surut kehidupan merupakan hukum alam. Ada musim panen, ada musim paceklik. Ada saat lapar, ada saat kenyang. Ada yang bodoh, ada yang pintar. Ada yang kaya dan ada yang miskin. Ada yang miskin lalu kaya dan ada yang kaya lalu miskin. Itulah siklus kehidupan.
Secara rasional orang harus menabung ketika ada (kaya) dan menggunakan tabungan ketika tiada (miskin). “Ada jangan dimakan, ketika tiada baru dimakan”, begitu kata pepatah. Menyimpan makanan ketika panen dan memakannya ketidak paceklik. Orang harus menabung ketika sehat dan menggunakan tabungan ketika sakit. Tetapi manusia bersifat short shighted, berfikiran pendek. Tuhan ciptakan sebagian besar manusia berfikir jangka pendek. Ketika panen, foya-foya. Itulah sebabnya di seluruh dunia, ada perayaan, ritual, sajian, dll ketika panen. Ketika paceklik, mereka berhutang untuk memenuhi kebutuhan dasar. Karena mekanimse pasar berbasis suka rela, berbasis kebebasan, dan ada manusia yang serakah, maka di masa paceklik ada yang mengambil kesempatan. Ada tukang kredit, ada tengkulak, ada pengijon, ada rentenir, dan sebagainya. Sebagian besar orang yang memang diciptakan berpikiran pendek akan terus ikut gelombang pasang surut kehidupan. Karena ada manusia yang serakah dan suka melihat yang lain menderita, maka ada orang yang selalu dalam keadaan susah, berada di siklus bawah terus. Maka sebagian besar orang tidak akan bisa hidup sejahtera, kecuali ada mekanisme atau kekuatan lain yang menjamin, baik oleh pemerintah maupun oleh lembaga semi pemerintah. Mekanisme sukarela, domain mekanisme swasta atau mekanisme pasar, tidak bisa mengatasi masalah tersebut.
Karena mekanisme sukarela gagal, maka mekanisme wajib harus mengambil alih. Disinilah masuk peran agama dan pemerintah menjadi kunci dalam kehidupan manusia di dunia. Karena hanya Tuhan dan pemerintah yang bisa mewajibkan. Sayangnya, kewajiban oleh Tuhan di dunia tidak bisa dilaksanakan sepenuhnya kecuali atau pemerintah atau sebuah masyarakat yang mampu dan sah mengeksekusi mereka yang tidak melaksanakan kewajiban. Kewajiban oleh pemerintah dapat dieksekusi oleh pemerintah sendiri. Maka pemerintah di seluruh dunia mewajibkan rakyatnya membayar pajak, dalam berbagai bentuknya. Tidak ada negara yang bisa berfungsi tanpa adanya pajak. Tidak ada pajak yang ditarik pemerintah secara sukarela atau sesuai mekanisme pasar, karena pajak bersifat wajib, bersifat memaksa. Karena mekanisme pasar yang sukarela gagal memenuhi keadilan sosial.
Begitu pula perkembangan sistem asuransi. Awalnya asuransi bersifat sukarela dengan mekanisme transfer risiko (yang merupakan mekanisme gotong royong) dari seseorang orang ke sekumpulan orang, dari keadaan ada ke keadaan tidak ada, dari yang muda kepada yang tua. Sayangnya, tidak semua orang bisa dan mampu membeli asuransi. Tidak semua orang bisa menabung. Maka banyak orang yang berjaya ketika muda, menderita ketika tua. Pada periode semua bertani maupun nelayan, tidak ada masalah. Semua kebutuhan dapat dipenuhi dari hasil alam. Itulah sebabnya bisnis asuransi tidak berjalan di masyarakat tradisional yang menggantungkan kehidupannya kepada alam. Alamlah yang berfungsi sebagai penjamin atau asuradur. Tetapi di kehidupan modern, semua orang menggunakan uang sebagai nilai tukar barang maupun jasa atau tenaga. Orang tidak bisa mengandalkan asuradur alamiah. Orang harus beli asuransi jika mau punyai jaminan ketika sakit, cacat, atau pensiun. Tetapi, tidak semua orang bisa membeli asuransi atau bisa menabung sampai akhir hayatnya. Mekanisme pasar gagal memenuhi kebutuhan dasar setiap orang (market failure). Pasar tidak akan pernah bisa menyediakan jaminan untuk semua orang.
Bukti autentik dalam bidang asuransi kesehatan dapat dipelajari dari sistem asuransi kesehatan di Amerika, satu-satunya negara maju yang tidak semua penduduknya memiliki asuransi atau jaminan kesehatan. Alone among the Develoed Nations, begitu judul Epilog Derickson (2005) dalam bukunya Health Security for All: Dream of Universal Health Care in America. Sangat memalukan! Tetapi banyak orang Indonesia yang tidak memahami dan ingin mencontoh keadaan di Amerika. Amerika menghabiskan lebih dari USD 2 Triliun, tetapi hampir 47 juta orang Amerika tidak punya asuransi kesehatan (Obama, 2008). Rata-rata belanja kesehatan Amerika adalah USD 7.000 per orang per tahun, jauh diatas belanja negara maju lain seperti Eropa, Jepang, dan Australia yang tidak mencapai separuhnya. Mengapa demikian? Karena banyak orang Amerika yang kapitalis dan egois dan menggagalkan rencana asuransi kesehatan bagi semua penduduk Amerika. Mereka begitu memuja kekuatan pasar dan beranggapan hanya kekuatan pasar yang bisa memenuhi kebutuhan semua orang dengan dasar kebebasan memilih. Padahal, berbagai literatur ekonomi telah membuktikan bahwa pelayanan kesehatan (health care) bukanlah komoditas pasar biasa. Tidak bisa dilepas ke mekanisme pasar. Maka upaya penyelenggaran AKN berkali-kali mengalami kegagalan di tingkat Kongres dan atau Senat Amerika. Lobi politik dan bisnis selalu mengalahkan kepentingan rakyat Amerika. Terakhir, upaya Presiden Clinton dengan Health Security America juga kandas diujung (HSA, 1993). Padahal, Amerika telah memulai bisnis asuransi kesehatan sejak pertengahan abad ke 19, lebih dari 150 tahun yang lalu. Tetap tidak bisa mewujudkan keadilan sosial, tidak bisa mewujudkan cakupan semesta (universal health coverage). Upaya mewujudkan AKN sudah dicetuskan sejak 1910 ketika Presiden T. Roosevelt menyatakan komitmennya terhadap National Health Insurance (NHI) (Boychuk, 2008) Tampaknya, tekanan biaya dan ketidak-adilan makin memperkuat dorongan menuju cakupan universal. Rick Mayes (2004) di masa Presiden Bush masih pesimis bahwa Amerika bisa memiliki AKN. Kini Obama mencoba mengajukan lagi konsep AKN/ NHI yang bertumpu pada fondasi sistem pasar yang rapuh. Kita tunggu saja dalam beberapa tahun ke depan.
Mekanisme penangkal kegagalan pasar pertama adalah agama dan kemudian Pemerintahan. Agama melarang dan mengancam sangsi (di akhirat). Tetapi, banyak orang tidak bisa diyakini dengan ancaman akhirat, karena gaib (tidak terlihat). Bukan berarti agama gagal, tetapi agama memberi sangsi dan hukuman setelah manusia mati. Agama harus didasar iman yang tidak bisa diukur oleh manusia. Oleh karenanya, hukum agama tidak selalu efektif untuk mengatur kehidupan manusia di akhirat. Agama bisa efektif, jika seluruh sistem di suatu negara berlaku atas dasar agama yang sama. Tetapi di jaman modern, hal itu sulit. Bahkan di jaman Nabi Muhammad, hukum Islam mentolerir keberadaan non-muslim dan memberikan kebebasan non-muslim menyelenggarakan ajaran agamanya.
Mekanisme kedua yang menangkal kegagalan pasar adalah upaya-upaya sebuah pemerintahan dalam menjamin dan melindungi rakyatnya terhadap keadailan sosial dan risiko sosial-ekonomi. Pemerintah mengatur dan memberi sangsi atau hukuman yang kasat mata. Pelaku pasar yang tidak memenuhi aturan pemerintahan mendapat hukuman denda atau kurungan. Penimbunan bahan untuk menaikan harga dapat dihukum. Larangan agama dan larangan hukum pemerintahan mempunyai banyak kesamaan, cara hukuman berbeda. Maka banyak pemerintah mengatur larangan menimbun, mengatur tarif, mengenakan pajak berbeda, dan menyuplai barang kebutuhan dasar jika pasar tidak berfungsi. Pemerintah juga dapat memberi subsidi harga suatu produk suwasta, seperti BBM dan pupuk, untuk membuat harga terjangkau. Hampir di semua negara maju pemerintah menyediakan layanan kesehatan dan pendidikan gratis. Itu semua contoh intervensi pemerintah karena mekanisme pasar gagal memenuhi keadilan dan kesejahteraan sosial. Hanya saja, layanan langsung pemerintah umumnya dinilai kurang mampu memberikan layanan berkualitas menurut persepsi masyarakat kelas menengah keatas. Layanan yang disediakan pemerintah seringkali juga dinilai tidak efisien dan korup karena tidak ada insentif bagi pegawai negeri untuk memberikan layanan yang terbaik bagi rakyat.
Maka muncul alternatif ketiga dimana pemerintah tetap menjamin kebutuhan dasar yang non diskrimintatif, untuk semua lapisan penduduk. Pendekatan normative right menjadi tulung punggung. Pendanaan layanan ditunjang sepenuhnya dari pendapatan negara, baik dari yang bersumber pendapatan pajak maupun pendapatan bukan pajak (PNBP). Pemerintah menyediakan layanan pendidikan dan kesehatan, bukan jualan atau mengikuti pasar, tetapi pihak swasta diberi kesempatan untuk menyediakan dengan harga yang tetap dikendalikan pemerintah. Penyediaan layanan dasar pendidikan dan kesehatan oleh swasta bertujuan untuk memenuhi sebagian permintaan kelas menengah atas yang mempunyai keinginan untuk membayar. Kelas menengah atas ini tetap mempunyai hak normatif akan tetapi bersedia tidak menggunakan haknya. Dengan sistem campuran tersebut, maka tujuan sosial keadilan sosial tetap terjamin tetapi keinginan kelas menengah keatas yang bersedia membayar sebagian atau seluruh biaya pengadaan jasa tetap terbuka. Di negara maju seperti di Eropa Barat, negara persemakmuran seperti Malaysia, Srilanka, Kanda dan negara Muangtai menggunakan contoh sistem campuran yang berhasil menjamin keadilan sosial.
Tetapi, tidak semua produk atau jasa dapat disediakan secara baik dengan mekanisme campuran tersebut. Atau layanan normatif pemerintah tetap saja dituntut agar efisien dan berkualitas seperti yang disediakan swasta dalam mekanisme pasar. Dalam mekanisme pasar, biaya produksi dapat efisien dan hasil produksi dapat berkualitas karena ada persaingan dan insentif finansial pelaku berupa laba. Dalam layanan publik oleh pegawai negeri, pegawai menerima gaji tanpa atau sedikit insentif finansial atas kualitas layananya. Karena umumnya pegawai negeri dimanapun mendapat gaji tetap. Maka dicari alternatif lain berupa pemberian otonomi khusus kepada unit layanan pemerintah tertentu untuk berespons terhadap permintaan kelas menengah atas dengan tetap menjamin hak normatif seluruh rakyat. Pemberian otonomi khusus ini bertujuan untuk mengatasi masalah kegagalan layanan pemerintah langsung oleh birokrasi pegawai negara yang umumnya tidak efisien atau korup. Sekolah, perguruan tinggi dan rumah sakit diberikan keleluasaan mengelola dana hibah (block grant) pemerintah. Tetapi semua dana tetap ditanggung pemerintah. Model ini diterapkan misalnya di Malaysia, Muangtai dan di negara-negara Eropa Barat. Konsep model otonomi khusus ini dengan modifikasi kewenangan “menjual” jasa yang bagi sebagian produknya diterapkan di Indonesia dalam konsep “Badan” Layanan Umum” BLU atau dulu dengan Pertamina, Telekom, dan PLN sebelum dilepas menjadi PT Persero. Produk jasa atau barang yang dinilai merupakan kepentingan umum (publik) sering mendapat perlakuan seperti itu.
Evolusi selanjutnya adalah pemisahan sepenuhnya unit layanan publik dengan memberikan kewenangan lebih luas untuk mengatur rumah tangga unit layanan. Disinilah konsep BUMN dikembangkan. Unit layanan jasa atau barang yang dinilai mempunyai nilai startegis kesejahteraan rakyat dilepas sepenuhnya menjadi sebuah badan hukum terpisah. Peran pemerintah hanya sebagai pemilik. Penyelenggaraan sepenuhnya diserahkan kepada pengurus BUMN. Tujuannya adalah agar terjadi efisiensi, peningkatan kualitas layanan, dan rendahnya tingkat korupsi. Namun demikian, karena pihak Komisaris yang mewakili pemerintah seringkali juga tidak merasa memiliki modal, maka efektifitas dan efisiensi BUMN seringkali tidak sesuai harapan atau tidak sanggup bersaing dengan perusahaan swasta. Perushaan yang sejak awal dikembangkan oleh pemilik modal secara bertahap berkembang, memiliki kendali yang kuat oleh pemilik modal. Mental pemilik dan pelaku berkembang menjadi mental korporat yang responsif terhadap tuntuntan klien atau pelanggan, efisien, dan berselera tinggi terhadap kualitas untuk bersaing. Tetapi bentuk korporat pelat merah, begitu BUMN sering dijuluki, seringkali dinilai tidak banyak berbeda dengan layanan publik. Kita bisa saksikan keluhan rakyat yang muncul setiap hari dalam layanan BBM, telekomunikasi, perbangkan, penerbangan, angkutan darat, angkutan laut, dan masih banyak lagi. Hal itu terjadi karena pelaku di BUMN umumnya diawali dari pelaku publik birokrat yang dipindahkan atau ditugaskan untuk mengelola BUMN. Di Indonesia, karena mentalitas birokrat belum sepenuhnya berubah menjadi mentalitas korporat. Baru setelah BUMN dipaksa lagi untuk bersaing lebih ketat, misalnya dengan banyaknya bank swasta, perusahaan telepon swasta, angkutan swasta, dll, maka sebagian BUMN dapat menyediakan layanan yang kompetitif dalam harga dan mutu produk. Akan tetapi, sebagian besar BUMN masih berkinerja tidak seperti harapan teoritis. Mentalitas birokrat masih tetap melekat kuat.
Di Indonesia, atas dasar harapan dan pola pikir BUMN, layanan jaminan sosial dikelola secara khusus oleh BUMN. Undang-undang Nomor 2/1992 tentang Asuransi mengharuskan seluruh program asuransi sosial dikelola oleh BUMN. Undang-undang Nomor 3/1992 juga mengharuskan pengelolaan jaminan sosial oleh BUMN. Penyelenggaran asuransi kesehatan pegawai negeri juga dikelola oleh BUMN, meskipun awalnya tanpa didasari UU, yakni dengan Peraturan Pemerinta nomor 69/ 1991 dan PP nomor 6/ 1992 menugas sebuah BUMN (PT Askes) untuk mengelola askes pegawai negeri. Hal itu dapat dinilai sebagai “kemajuan” atau terobosan besar Indonesia karena di negara lain penyelenggaraan jaminan sosial tidak dikelo oleh badan seperti BUMN di Indonesia. Tetapi hal itu dapat juga dinilai sebagai “keajaiban” dunia dalam arti negatif karena tidak sesuainya tujuan, filosofi, jenis produk dan struktur manajemen BUMN. Akibatnya, penyelenggaraan jaminan sosial tidak berjalan sesuai harapan. Di masa lalu, BUMN penyelenggara jaminan sosial (PT ASABRI, PT AsKes Indonesia, PT JAMSOSTEK, dan PT TASPEN) diperlakuan sama dengan BUMN yang lain yang bergerak dalam bidang bukan jaminan sosial. Akibatnya, tujuan jaminan sosial yaitu maksimalisasi manfaat atau perlindungan terhadap peserta tidak tercapai. Kinerja BUMN jaminan sosial diukur dengan indikator finansial layaknya perusahaan. Padahal tujuan jaminan sosial BUKAN untuk menjadikan pemegang saham mendapatkan laba. Jaminan sosial ada program kewajiban negara, sementara produk yang pantas di-BUMN-kan adalah produk privat yang bukan hak normatif rakyat dan bukan kewajiban negara.
Maka terjadilah ketimpangan seperti yang diklaim para pimpinan BUMN. Para pimpinan BUMN jaminan sosial menilai layanan mereka sudah baik. Sayangnya, indikator yang digunakan adalah indikator yang tidak tepat, yaitu finansial, karena sifat layanannya yang sangat berbeda. Sebagai suatu kewajiban negara, yang harus dijalankan oleh pemerintah yang dalam pelaksanaanya didelegasikan kepada BUMN, seharusnya indikatornya adalah seberapa jauh rakyat, anggota, mendapat proteksi yang memadai dan puas peserta dilayani.
Apa indikator yang menunjukan bahwa penyelenggaraan yang selama ini dikelola oleh sebuah badan BUMN, PT Persero, berjalan baik? Ditinjau dari perspektif kepesertaan, program Jamsostek tidak bisa dikatakan berhasil. Coba saja kaji, jumlah pekerja yang aktif menjadi peserta Jamsostek hanya sekitar 7,7 juta orang. Padahal, jumlah pekerja di sektor formal mencapai 36 juta orang (ILO, 2008). Artinya, hanya seperempat pekerja di sektor formal, yang memiliki kontrak tertulis hubungan kerja, yang aktif menjadi peserta Jamsostek. Padahal, di Filipina dan Muangtai, selama kurun waktu yang sama, seluruh pekerja di sektor formal menjadi peserta aktif, menggiur dengan rutin. Program Jaminan Kesehatan lebih parah lagi. Sampai saat ini, setelah 15 tahun berjalan, hanya 1,3 juta pekerja yang terdaftar di PT Jamsostek. Kurang dari 5% pekerja di sektor formal. Apakah itu yang dikatakan selama ini pengelolaan Jaminan Sosial sudah berjalan baik? Apa artinya? Kegagalan PT Jamsostek atau kenakalan pemberi kerja yang tidak mendaftarkan pekerjanya?
Jika hal itu dianggap kenakalan pemberi kerja, mengapa? Ada ketidak-percayaan atas manajemen dan pelayanan yang diberikan oleh Jamsostek. Ada ketidak-terbukaan pengelolaan Jamsostek. Memang manajemen sebuah PT tidak harus terbuka kepada kliennya. Rancangan PT (Perseroan Terbatas) hanya terbuka kepada pemegang saham dimana pemegang saham mayoritas punya hak veto. Tidak perlu terbuka klien. Rancangn PT tidak memiliki anggota/ peserta (atau rakyat dalam bentuk sebuah rancangan pemerintahan). Rancangan badan hukum lain yang memiliki anggota/ peserta adalah perkumpulan atau partai politik. Rancangan PT adalah rancangn kepemilikan eksklusif yang cocok untuk proses dagang, jual-beli yang bersifat sukarela. Sementara pungutan iuran Jamsostek bersifat wajib, bukan dagang. Jelas PT Persero bukan kendaraan yang cocok untuk mengelola Jaminan Sosial. Di Dunia tidak ada dana jaminan sosial yang dikelola macam itu. Itulah sebabnya, sejak lima tahun lalu, serikat pekerja, serikat pemberi kerja, bahkan anggota DPR sudah menuntut perubahan PT Jamsostek menjadi Badan Wali Amanat. Mengapa? Ada ketidak-percayaan atas manajemen PT Jamsostek yang sangat kurang melibatkan pemilik dana, yaitu pekerja. Pemberi kerja juga tidak bisa ikut menentukan kemana dana mereka, yang kini mencapai Rp 60 Triliun harus ditanamkan. Lebih cilaka lagi, karena sebelumnya dikelola oleh PT Persero, yang cari untung dan menyetorkan dividen dan pajak penghasilan badan ke Pemerintah, maka sampai tahun 2008 tidak kurang dari Rp 6 triliun (present value) dana hasil pengembangan iuran yang masuk ke kocek Pemerintah. Jumlah itu merupakan welfare loss bagi peserta. Artinya, dana sebesar itu seharusnya masuk ke kocek peserta yang mengiur dan memiliki dana, bukan ke kocek pemerintah yang tidak jelas digunakan oleh siapa.
Mengapa hal itu terjadi? Karena struktur PT Persero memang mengharuskan Direksi patuh pada tuntutan pemilik modal, bukan kepada klien. Peserta Jamsostek, Askes, Taspen, atau ASABRI bukanlah klien. Mereka adalah pemilik dana yang jauh lebih berhak menentukan kemana dana ditanamkan dan kemana hasilnya dibagikan. Bukan pemerintah atau yang didelegasikan (Komisaris dan Direksi) yang hanya diberi amanat untuk mengelola dana (Dana Amanat, dalam istilah UU SJSN). Dalam UU lama memang tidak dikenal Dana Amanat. Sehingga iuran wajib yang diterima PT Askes misalnya dibukukan sebagai penerimaan PT Askes, sebagai mana layaknya penerimaan perusahaan asuransi yang kerja keras untuk menjual produknya. Seharusnya dana iuran wajib diperlakukan sebagai dana amanat peserta (pegawai negeri) untuk digunakan secara maksimal memproteksi pegawai negeri dan keluarganya jika mereka sakit. Inilah salah satu esensi besar reformasi jaminan sosial, termasuk jaminan kesehatan, yang diinginkan UU SJSN. Mengubah struktur dana dan kendaraan yang digunakan dalam mengelola dana tersebut.
Sayangnya, tidak banyak pejabat, intelektual, politisi, dan tokoh masyarakat yang memahami berbagai aspek jaminan sosial dan yang diadopsi oleh UU SJSN. Pendidikan di pergurutan tinggi di Indonesia juga jarang sekali membahas secara mendalam berbagai program jaminan sosial. Indonesia telah lama melakukan salah terap prinsip jaminan sosial dengan instrumen pasar (BUMN) sebagai penyelenggara. Kekeliruan yang masuk dalam UU Asuransi dan UU Jamsostek sangat sulit diubah karena pola pikir (mindset) pejabat terkait yang tidak mudah menerima perubahan. Namun demikian, UU SJSN telah memerintahkan koreksi atas kekeliruan penggunakan alat/instrumen pasar untuk penyelenggaraan jaminan sosial. Meskipun UU SJSN sudah berlalu lebih dari empat tahun, tampaknya pejabat publik terkati masih belum bergerak, yang mungkin terkait ketidak-tahuan, arogansi jabatan, takut kehilangan kedudukan, atau alasan lain.
Bagaimanapun, penyelenggaraan jaminan sosial di Indonesia merupakan malapetaka (keajabian bersifat negatif) yang harus segera diubah. Badan Penyelenggara yang sesuai adalah suatu Badan Hukum khusus, yang dibentuk khusus dengan suatu UU BPJS atau perubahan UU SJSN yang menambahkan bentuk badan hukum dan mekanisme kerja BPJS. Badan hukum ini terpisah kekayaan maupun manajemennya dari kekayaan dan manajemen pemerintahan (pusat maupun daerah) untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan program publik (jaminan sosial/ AKN) untuk seluruh rakyat. Pelajaran dari berbagai negara menunjukan bahwa memang semakin banyak negara yang memisahkan pengelolaan jaminan sosial (termasuk JKN) dengan membentuk Badan Publik Nirlaba, yang berbeda dengan perusahaan BUMN atau perusahaan go public. Sayang, di Indonesia bentuk badan hukum publik khusus pengelola jaminan sosial belum banyak dikenal. Diperlukan orang kuat yang memahami dan menghayati konsep BPJS agar jaminan sosial/ AKN dapat menjadi tulang punggung kesejahteraan dan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
Sumber:
Boychuk, G. W. 2008. National Health Insurance in the United States and Canada. Georgetown Universtity Press: Washington DC.
ILO. 2007. Social Health Protection: An ILO strategy towards universal access to health care. Geneva.
Derickson, A. 2005. Health Security for All: Dream of Universal Health Care in America. The John Hopkins University Press, Maryland: USA.
Thabrany, H. 2009. Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional: Sebuah Policy Paper dalam Analisis Kesesuaian Tujuan dan Struktur BPJS. Jakarta.
WHO. 2007. World Health Report. Attachements. Geneva.
Wold Bank, 2008. Investing in Health, Indonesian Public. WB: Jakarta.
Argumen yang disampaikan diatas bagi masyarakat awam yang tidak memahami filosofis jaminan sosial dan tidak mengetahui penyelenggaraan jaminan sosial di negara lain jelas logis. Sama halnya logis buat seorang suku tradisional di pedalaman Papua yang tidak percaya jika orang papua bisa bilang “Presiden SBY sedang terima kepala suku jam ini" karena ia tidak pernah menonton life on television. Logis, untuk tingkat pengetahuannya. Sangat menyedihkan buat Indonesia, argumen diatas masih dinilai baik karena ignorance. Padahal Organisasi internasional seperti ILO dan WHO mendorong terselenggranya universal coverage (ILO, 2007). Artinya, jika saja orang-orang tersebut membaca sedikit anjuran atau dokumen organisasi internasional, mereka akan memahami bahwa semua orang punya kebutuhan dasar yang harus dipenuhi. Bukan berarti semua harus menggunakan satu sepatu yang sama.
Banyak juga yang tidak memahmi bahwa Indonesia jauh terbelakang dalam cakupan penduduk yang terjamin dan dalam pendanaan kesehatan. Jika dibandingkan dengan rata-rata saja, negara-negara maju rata-rata menghabiskan 7,7 PDB untuk belanja kesehatan, Indonesia jauh terbelakang. Negara menengah (middle-income countries) seperti Indonesia 5,8% PDB, tetapi Indonesia hanya mengeluarkan 2,5% PDB, jauh lebih rendah dari rata-rata belanja kesehatan negara miskin yang menghabiskan 4,7 PDB. Belanja publik untuk kesehatan di negara maju mencapai rata-rata 70,1 dari total belanja kesehatan. Artinya, pendanaan kesehatan lebih banyak ditanggung sektor publik, bukan tanggung-jawab masing-masing orang seperti di Indonesia. Di negara menengah belanja kesehatan publik mencapai rata-rata 61,7 dan di negara miskin pun rata-rata masih 51,7 (World Bank, 2008)12. Sementara belanja kesehatan publik Indonesia (dari APBN dan asuransi sosial seperti Askes dan Jamsostek) tidak hanya sekitar sepertiga. Padahal, di seluruh dunia, belanja kesehatan publik melebihi belanja kesehatan privat. Data WHO (2006)13 menunjukan bahwa rata-rata di seluruh dunia belanja kesehatan bersumber dana Pemerintah tahun 2006 mencapai 33%, disusul sumber asuransi sosial (juga termasuk belanja publik) 25%, asuransi privat Cuma 20%, dari kantong sendiri (out of pocket) 18% (bandingkan dengan di Indonesia yang mencapai 60% lebih, (World Bank, 2008).
Ketertinggalan Indonesia sebenarnya sudah berlangsung lebih dari tiga dekade. Akan tetapi karena kekeliruan faham banyak pejabat dan ahli Indonesia yang memahami bahwa jaminan sosial adalah program membantu rakyat miskin, meberikan sedekah/ karitas, atau membantu kaum duafa yang sifatnya temporer, maka upaya sistematik untuk seluruh penduduk (cakupan universal) tidak berkembang. Program-program bagi duafa atau orang miskin bukanlah program universal. Yang dimaksud program universal adalah program jaminan sosial yang berlaku untuk semua orang, begitu kata Ekonom terkemuka Stiglizt (1999). Sesungguhnya UUD 1945 pasal 34 sudah jelas menugaskan agar negara mengembangkan jaminan sosial untuk seluruh rakyat, sejalan dengan pandangan Stiglizt, ekonom terkemuka tersebut.
Mekanisme Pasar dan Jaminan Sosial
Sejak manusia memasuki peradaban dan memerlukan pertukaran barang (dan kemudian jasa) mekanisme pasar dengan sendirinya mulai berjalan. Sebelum mata uang dikenal, orang bertukar barang secara barter. Nilai barang tidak standar, tergantung situasi dan kondisi orang yang membutuhkan suatu barang. Orang yang sangat membutuhkan pisau berani menukar seberapa banyaknya ikan hasil tangkapannya. Mekanisme pasar adalah hukum alam yang bebas. Mekanisme pasar memungkinkan orang bebas bertukar atau tidak bertukar. Mekanisme pasar berjalan dengan dasar sukarela. Tidak ada paksaan. Mekanisme pasar sangat dipengarhui oleh persepsi dan subyektifitas pelaku yang membutuhkan. Jika saja semua manusia memiliki kemampuan dan selera yang sama, maka mekanisme pasar akan sempurna memenuhi kebutuhan dasar setiap orang. Tetapi Tuhan menciptakan ada persamaan (dalam prinsip) dan ada perbedaan. Awalnya, mekanisme pasar diselenggarakan oleh perorangan. Di Abad pertengahan baru dikenal penjual dan pembeli kelompok berbentuk pemerintah, organisasi keagamaan, organisasi sosial nirlaba, organisasi pencari laba, dan perusahaan atau badan usaha dalam berbagai bentuknya. Kini kita kenal ada perhimpunan keagamaan seperti Muhammadiyah dan Perdaki, ada organisasi nirlaba seperti yayasan, ada badan hukum nirlaba seperti Bank Indonesia, Pemerintah, partai politik dan yayasan, dan ada koperasi, CV, PT, dan BUMN.Lahirnya Konsep Perusahaan dan Badan Penyelenggara
Semua perorangan dan kumpulan, baik berbadan hukum maupun bersifat organisasi, maupun perusahaan bebas (suka dan rela) bertransaksi. Banyak pelaku memungkinkan terjadinya persaingan (sehat) yang meningkatkan kualitas barang/ produk dan menurunkan harga barang. Mereka yang berhasil menjual atau bertransaksi besar dengan biaya termurah mendapat laba besar. Tentu saja laba menjadi haknya. Laba tersebut merupakan reward alamiah bagi yang berprestasi. Atas dasar kepentingan bersama, untuk mendapatkan laba, sekelumpok orang bergabung (berkongsi, menaruh saham, menaruh modal uang atau lainnya) dan setuju membagi laba secara proporsional dengan besar sahamnya. Inilah bentuk perusahaan yang dikemudian diatur oleh UU No 40/ 2007 tentang Perseroang Terbatas, yang merupakan perubahan atas UU nomor 1/ 1995. Jadi, sebuah perusahaan dibentuk untuk bekerja dan berfungsi dalam mekanisme pasar dengan tujuan mendapatkan laba bagi pemegang saham. Perusahaan sama sekali tidak dibentuk untuk menjamin semua orang memenuhi kebutuhan dasar hidupnya. Dalam UU 40/ 2007 dirumuskan pengertian umum Perseroan pada Pasal 1 ayat 1 dan ayat 2 sebagai berikut:"Ayat (1) Perseroan Terbatas, yang selanjutnya disebut Perseroan, adalah badan hukum yang merupakan persekutuan modal, didirikan berdasarkan perjanjian, melakukan kegiatan usaha dengan modal dasar yang seluruhnya terbagi dalam saham dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Undang-Undang ini serta peraturan pelaksanaannya. Ayat (2) Organ Perseroan adalah Rapat Umum Pemegang Saham, Direksi, dan Dewan Komisaris".Dalam UU No 19/2003 tentang BUMN pasal 1 ayat 2 dirumuskan:
"Perusahaan Perseroan, yang selanjutnya disebut Persero, adalah BUMN yang berbentuk perseroan terbatas yang modalnya terbagi dalam saham yang seluruh atau paling sedikit 51 % (lima puluh satu persen) sahamnya dimiliki oleh Negara Republik Indonesia yang tujuan utamanya mengejar keuntungan".Selanjutnya dalam ayat 4 pasal yang sama dirumuskan:
"Perusahaan Umum, yang selanjutnya disebut Perum, adalah BUMN yang seluruh modalnya dimiliki negara dan tidak terbagi atas saham, yang bertujuan untuk kemanfaatan umum berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang bermutu tinggi dan sekaligus mengejar keuntungan berdasarkan prinsip pengelolaan perusahaan".Jadi perusahaan adalah suatu alat atau kendaraan untuk melakukan kegiatan usaha yang tidak dibatasi ruang lingkupnya seperti halnya pasar tradisional atau super/ hypermarket. Hanya saja, tiap perusahaan harus memilih dan menetapkan ruang lingkup usaha apa yang akan dikembangkan perusahaan tersebut, misalnya asuransi atau bank. Transaksi usaha tersebut haruslah bersifat sukarela. Tidak ada perusahaan yang bisa mengajukan gugatan hukum jika ada orang yang tidak membeli atau tidak menjadi anggota. Tiap orang punya kebebasan untuk membeli barang atau jasa yang dijual perusahaan, misalnya asuransi kesehatan. Itulah mekanisme pasar!. Setiap orang bebas membeli atau tidak membeli, bebas memilih barang atau jasa yang akan dibelinya, dan bebas pula menetapkan jumlah barang atau jasa yang mau dibelinya. Sayangnya tidak setiap orang bisa mengenali kebutuhan dirinya, khususnya dalam bidang asuransi dan kebutuhan jangka panjang lainya. Tidak semua orang punya hati nurani untuk membantu orang yang sangat membutuhkan kebutuhan dasar, misalnya makan pakaian, atau asuransi tetapi tidak mampu membeli atau memiliki nilai tukar. Tidak ada perusahaan yang akan mengerahkan sepenuh kekuatan modal dan hartanya untuk menolong orang yang tidak mampu memenuhi kebutuhan dasranya. Bukan karena tidak manusiawi, memang bukan fungsinya! Bukan tujuan/goalnya! Jadi jika semua hal diserahkan ke mekanisme pasar, pasti ada orang yang tidak bisa hidup layak, atau mungkin tidak hidup.
Pada awalnya mungkin adanya orang yang tidak bisa membeli kebutuhan dan tidak bisa hidup layak dianggap biasa. Belakangan hal itu secara sosial dinilai tidak adil (socially injustice, tidak berkeadilan sosial). Setelah budaya manusia makin berkembang (salah satunya dipengaruhi agama), tidak ada masyarakat madani (civilized, berbudaya) yang menerima ketidakadilan sosial. Dalam kata lain, mekanisme pasar gagal (market failure) memenuhi kedilan sosial. Tidak semua manusia mampu memenuhi kebutuhan dasarnya setiap saat. Kadang ia mampu kadang ia tidak mampu. Pasang surut kehidupan merupakan hukum alam. Ada musim panen, ada musim paceklik. Ada saat lapar, ada saat kenyang. Ada yang bodoh, ada yang pintar. Ada yang kaya dan ada yang miskin. Ada yang miskin lalu kaya dan ada yang kaya lalu miskin. Itulah siklus kehidupan.
Secara rasional orang harus menabung ketika ada (kaya) dan menggunakan tabungan ketika tiada (miskin). “Ada jangan dimakan, ketika tiada baru dimakan”, begitu kata pepatah. Menyimpan makanan ketika panen dan memakannya ketidak paceklik. Orang harus menabung ketika sehat dan menggunakan tabungan ketika sakit. Tetapi manusia bersifat short shighted, berfikiran pendek. Tuhan ciptakan sebagian besar manusia berfikir jangka pendek. Ketika panen, foya-foya. Itulah sebabnya di seluruh dunia, ada perayaan, ritual, sajian, dll ketika panen. Ketika paceklik, mereka berhutang untuk memenuhi kebutuhan dasar. Karena mekanimse pasar berbasis suka rela, berbasis kebebasan, dan ada manusia yang serakah, maka di masa paceklik ada yang mengambil kesempatan. Ada tukang kredit, ada tengkulak, ada pengijon, ada rentenir, dan sebagainya. Sebagian besar orang yang memang diciptakan berpikiran pendek akan terus ikut gelombang pasang surut kehidupan. Karena ada manusia yang serakah dan suka melihat yang lain menderita, maka ada orang yang selalu dalam keadaan susah, berada di siklus bawah terus. Maka sebagian besar orang tidak akan bisa hidup sejahtera, kecuali ada mekanisme atau kekuatan lain yang menjamin, baik oleh pemerintah maupun oleh lembaga semi pemerintah. Mekanisme sukarela, domain mekanisme swasta atau mekanisme pasar, tidak bisa mengatasi masalah tersebut.
Karena mekanisme sukarela gagal, maka mekanisme wajib harus mengambil alih. Disinilah masuk peran agama dan pemerintah menjadi kunci dalam kehidupan manusia di dunia. Karena hanya Tuhan dan pemerintah yang bisa mewajibkan. Sayangnya, kewajiban oleh Tuhan di dunia tidak bisa dilaksanakan sepenuhnya kecuali atau pemerintah atau sebuah masyarakat yang mampu dan sah mengeksekusi mereka yang tidak melaksanakan kewajiban. Kewajiban oleh pemerintah dapat dieksekusi oleh pemerintah sendiri. Maka pemerintah di seluruh dunia mewajibkan rakyatnya membayar pajak, dalam berbagai bentuknya. Tidak ada negara yang bisa berfungsi tanpa adanya pajak. Tidak ada pajak yang ditarik pemerintah secara sukarela atau sesuai mekanisme pasar, karena pajak bersifat wajib, bersifat memaksa. Karena mekanisme pasar yang sukarela gagal memenuhi keadilan sosial.
Begitu pula perkembangan sistem asuransi. Awalnya asuransi bersifat sukarela dengan mekanisme transfer risiko (yang merupakan mekanisme gotong royong) dari seseorang orang ke sekumpulan orang, dari keadaan ada ke keadaan tidak ada, dari yang muda kepada yang tua. Sayangnya, tidak semua orang bisa dan mampu membeli asuransi. Tidak semua orang bisa menabung. Maka banyak orang yang berjaya ketika muda, menderita ketika tua. Pada periode semua bertani maupun nelayan, tidak ada masalah. Semua kebutuhan dapat dipenuhi dari hasil alam. Itulah sebabnya bisnis asuransi tidak berjalan di masyarakat tradisional yang menggantungkan kehidupannya kepada alam. Alamlah yang berfungsi sebagai penjamin atau asuradur. Tetapi di kehidupan modern, semua orang menggunakan uang sebagai nilai tukar barang maupun jasa atau tenaga. Orang tidak bisa mengandalkan asuradur alamiah. Orang harus beli asuransi jika mau punyai jaminan ketika sakit, cacat, atau pensiun. Tetapi, tidak semua orang bisa membeli asuransi atau bisa menabung sampai akhir hayatnya. Mekanisme pasar gagal memenuhi kebutuhan dasar setiap orang (market failure). Pasar tidak akan pernah bisa menyediakan jaminan untuk semua orang.
Bukti autentik dalam bidang asuransi kesehatan dapat dipelajari dari sistem asuransi kesehatan di Amerika, satu-satunya negara maju yang tidak semua penduduknya memiliki asuransi atau jaminan kesehatan. Alone among the Develoed Nations, begitu judul Epilog Derickson (2005) dalam bukunya Health Security for All: Dream of Universal Health Care in America. Sangat memalukan! Tetapi banyak orang Indonesia yang tidak memahami dan ingin mencontoh keadaan di Amerika. Amerika menghabiskan lebih dari USD 2 Triliun, tetapi hampir 47 juta orang Amerika tidak punya asuransi kesehatan (Obama, 2008). Rata-rata belanja kesehatan Amerika adalah USD 7.000 per orang per tahun, jauh diatas belanja negara maju lain seperti Eropa, Jepang, dan Australia yang tidak mencapai separuhnya. Mengapa demikian? Karena banyak orang Amerika yang kapitalis dan egois dan menggagalkan rencana asuransi kesehatan bagi semua penduduk Amerika. Mereka begitu memuja kekuatan pasar dan beranggapan hanya kekuatan pasar yang bisa memenuhi kebutuhan semua orang dengan dasar kebebasan memilih. Padahal, berbagai literatur ekonomi telah membuktikan bahwa pelayanan kesehatan (health care) bukanlah komoditas pasar biasa. Tidak bisa dilepas ke mekanisme pasar. Maka upaya penyelenggaran AKN berkali-kali mengalami kegagalan di tingkat Kongres dan atau Senat Amerika. Lobi politik dan bisnis selalu mengalahkan kepentingan rakyat Amerika. Terakhir, upaya Presiden Clinton dengan Health Security America juga kandas diujung (HSA, 1993). Padahal, Amerika telah memulai bisnis asuransi kesehatan sejak pertengahan abad ke 19, lebih dari 150 tahun yang lalu. Tetap tidak bisa mewujudkan keadilan sosial, tidak bisa mewujudkan cakupan semesta (universal health coverage). Upaya mewujudkan AKN sudah dicetuskan sejak 1910 ketika Presiden T. Roosevelt menyatakan komitmennya terhadap National Health Insurance (NHI) (Boychuk, 2008) Tampaknya, tekanan biaya dan ketidak-adilan makin memperkuat dorongan menuju cakupan universal. Rick Mayes (2004) di masa Presiden Bush masih pesimis bahwa Amerika bisa memiliki AKN. Kini Obama mencoba mengajukan lagi konsep AKN/ NHI yang bertumpu pada fondasi sistem pasar yang rapuh. Kita tunggu saja dalam beberapa tahun ke depan.
Mekanisme penangkal kegagalan pasar pertama adalah agama dan kemudian Pemerintahan. Agama melarang dan mengancam sangsi (di akhirat). Tetapi, banyak orang tidak bisa diyakini dengan ancaman akhirat, karena gaib (tidak terlihat). Bukan berarti agama gagal, tetapi agama memberi sangsi dan hukuman setelah manusia mati. Agama harus didasar iman yang tidak bisa diukur oleh manusia. Oleh karenanya, hukum agama tidak selalu efektif untuk mengatur kehidupan manusia di akhirat. Agama bisa efektif, jika seluruh sistem di suatu negara berlaku atas dasar agama yang sama. Tetapi di jaman modern, hal itu sulit. Bahkan di jaman Nabi Muhammad, hukum Islam mentolerir keberadaan non-muslim dan memberikan kebebasan non-muslim menyelenggarakan ajaran agamanya.
Mekanisme kedua yang menangkal kegagalan pasar adalah upaya-upaya sebuah pemerintahan dalam menjamin dan melindungi rakyatnya terhadap keadailan sosial dan risiko sosial-ekonomi. Pemerintah mengatur dan memberi sangsi atau hukuman yang kasat mata. Pelaku pasar yang tidak memenuhi aturan pemerintahan mendapat hukuman denda atau kurungan. Penimbunan bahan untuk menaikan harga dapat dihukum. Larangan agama dan larangan hukum pemerintahan mempunyai banyak kesamaan, cara hukuman berbeda. Maka banyak pemerintah mengatur larangan menimbun, mengatur tarif, mengenakan pajak berbeda, dan menyuplai barang kebutuhan dasar jika pasar tidak berfungsi. Pemerintah juga dapat memberi subsidi harga suatu produk suwasta, seperti BBM dan pupuk, untuk membuat harga terjangkau. Hampir di semua negara maju pemerintah menyediakan layanan kesehatan dan pendidikan gratis. Itu semua contoh intervensi pemerintah karena mekanisme pasar gagal memenuhi keadilan dan kesejahteraan sosial. Hanya saja, layanan langsung pemerintah umumnya dinilai kurang mampu memberikan layanan berkualitas menurut persepsi masyarakat kelas menengah keatas. Layanan yang disediakan pemerintah seringkali juga dinilai tidak efisien dan korup karena tidak ada insentif bagi pegawai negeri untuk memberikan layanan yang terbaik bagi rakyat.
Maka muncul alternatif ketiga dimana pemerintah tetap menjamin kebutuhan dasar yang non diskrimintatif, untuk semua lapisan penduduk. Pendekatan normative right menjadi tulung punggung. Pendanaan layanan ditunjang sepenuhnya dari pendapatan negara, baik dari yang bersumber pendapatan pajak maupun pendapatan bukan pajak (PNBP). Pemerintah menyediakan layanan pendidikan dan kesehatan, bukan jualan atau mengikuti pasar, tetapi pihak swasta diberi kesempatan untuk menyediakan dengan harga yang tetap dikendalikan pemerintah. Penyediaan layanan dasar pendidikan dan kesehatan oleh swasta bertujuan untuk memenuhi sebagian permintaan kelas menengah atas yang mempunyai keinginan untuk membayar. Kelas menengah atas ini tetap mempunyai hak normatif akan tetapi bersedia tidak menggunakan haknya. Dengan sistem campuran tersebut, maka tujuan sosial keadilan sosial tetap terjamin tetapi keinginan kelas menengah keatas yang bersedia membayar sebagian atau seluruh biaya pengadaan jasa tetap terbuka. Di negara maju seperti di Eropa Barat, negara persemakmuran seperti Malaysia, Srilanka, Kanda dan negara Muangtai menggunakan contoh sistem campuran yang berhasil menjamin keadilan sosial.
Tetapi, tidak semua produk atau jasa dapat disediakan secara baik dengan mekanisme campuran tersebut. Atau layanan normatif pemerintah tetap saja dituntut agar efisien dan berkualitas seperti yang disediakan swasta dalam mekanisme pasar. Dalam mekanisme pasar, biaya produksi dapat efisien dan hasil produksi dapat berkualitas karena ada persaingan dan insentif finansial pelaku berupa laba. Dalam layanan publik oleh pegawai negeri, pegawai menerima gaji tanpa atau sedikit insentif finansial atas kualitas layananya. Karena umumnya pegawai negeri dimanapun mendapat gaji tetap. Maka dicari alternatif lain berupa pemberian otonomi khusus kepada unit layanan pemerintah tertentu untuk berespons terhadap permintaan kelas menengah atas dengan tetap menjamin hak normatif seluruh rakyat. Pemberian otonomi khusus ini bertujuan untuk mengatasi masalah kegagalan layanan pemerintah langsung oleh birokrasi pegawai negara yang umumnya tidak efisien atau korup. Sekolah, perguruan tinggi dan rumah sakit diberikan keleluasaan mengelola dana hibah (block grant) pemerintah. Tetapi semua dana tetap ditanggung pemerintah. Model ini diterapkan misalnya di Malaysia, Muangtai dan di negara-negara Eropa Barat. Konsep model otonomi khusus ini dengan modifikasi kewenangan “menjual” jasa yang bagi sebagian produknya diterapkan di Indonesia dalam konsep “Badan” Layanan Umum” BLU atau dulu dengan Pertamina, Telekom, dan PLN sebelum dilepas menjadi PT Persero. Produk jasa atau barang yang dinilai merupakan kepentingan umum (publik) sering mendapat perlakuan seperti itu.
Evolusi selanjutnya adalah pemisahan sepenuhnya unit layanan publik dengan memberikan kewenangan lebih luas untuk mengatur rumah tangga unit layanan. Disinilah konsep BUMN dikembangkan. Unit layanan jasa atau barang yang dinilai mempunyai nilai startegis kesejahteraan rakyat dilepas sepenuhnya menjadi sebuah badan hukum terpisah. Peran pemerintah hanya sebagai pemilik. Penyelenggaraan sepenuhnya diserahkan kepada pengurus BUMN. Tujuannya adalah agar terjadi efisiensi, peningkatan kualitas layanan, dan rendahnya tingkat korupsi. Namun demikian, karena pihak Komisaris yang mewakili pemerintah seringkali juga tidak merasa memiliki modal, maka efektifitas dan efisiensi BUMN seringkali tidak sesuai harapan atau tidak sanggup bersaing dengan perusahaan swasta. Perushaan yang sejak awal dikembangkan oleh pemilik modal secara bertahap berkembang, memiliki kendali yang kuat oleh pemilik modal. Mental pemilik dan pelaku berkembang menjadi mental korporat yang responsif terhadap tuntuntan klien atau pelanggan, efisien, dan berselera tinggi terhadap kualitas untuk bersaing. Tetapi bentuk korporat pelat merah, begitu BUMN sering dijuluki, seringkali dinilai tidak banyak berbeda dengan layanan publik. Kita bisa saksikan keluhan rakyat yang muncul setiap hari dalam layanan BBM, telekomunikasi, perbangkan, penerbangan, angkutan darat, angkutan laut, dan masih banyak lagi. Hal itu terjadi karena pelaku di BUMN umumnya diawali dari pelaku publik birokrat yang dipindahkan atau ditugaskan untuk mengelola BUMN. Di Indonesia, karena mentalitas birokrat belum sepenuhnya berubah menjadi mentalitas korporat. Baru setelah BUMN dipaksa lagi untuk bersaing lebih ketat, misalnya dengan banyaknya bank swasta, perusahaan telepon swasta, angkutan swasta, dll, maka sebagian BUMN dapat menyediakan layanan yang kompetitif dalam harga dan mutu produk. Akan tetapi, sebagian besar BUMN masih berkinerja tidak seperti harapan teoritis. Mentalitas birokrat masih tetap melekat kuat.
Di Indonesia, atas dasar harapan dan pola pikir BUMN, layanan jaminan sosial dikelola secara khusus oleh BUMN. Undang-undang Nomor 2/1992 tentang Asuransi mengharuskan seluruh program asuransi sosial dikelola oleh BUMN. Undang-undang Nomor 3/1992 juga mengharuskan pengelolaan jaminan sosial oleh BUMN. Penyelenggaran asuransi kesehatan pegawai negeri juga dikelola oleh BUMN, meskipun awalnya tanpa didasari UU, yakni dengan Peraturan Pemerinta nomor 69/ 1991 dan PP nomor 6/ 1992 menugas sebuah BUMN (PT Askes) untuk mengelola askes pegawai negeri. Hal itu dapat dinilai sebagai “kemajuan” atau terobosan besar Indonesia karena di negara lain penyelenggaraan jaminan sosial tidak dikelo oleh badan seperti BUMN di Indonesia. Tetapi hal itu dapat juga dinilai sebagai “keajaiban” dunia dalam arti negatif karena tidak sesuainya tujuan, filosofi, jenis produk dan struktur manajemen BUMN. Akibatnya, penyelenggaraan jaminan sosial tidak berjalan sesuai harapan. Di masa lalu, BUMN penyelenggara jaminan sosial (PT ASABRI, PT AsKes Indonesia, PT JAMSOSTEK, dan PT TASPEN) diperlakuan sama dengan BUMN yang lain yang bergerak dalam bidang bukan jaminan sosial. Akibatnya, tujuan jaminan sosial yaitu maksimalisasi manfaat atau perlindungan terhadap peserta tidak tercapai. Kinerja BUMN jaminan sosial diukur dengan indikator finansial layaknya perusahaan. Padahal tujuan jaminan sosial BUKAN untuk menjadikan pemegang saham mendapatkan laba. Jaminan sosial ada program kewajiban negara, sementara produk yang pantas di-BUMN-kan adalah produk privat yang bukan hak normatif rakyat dan bukan kewajiban negara.
Maka terjadilah ketimpangan seperti yang diklaim para pimpinan BUMN. Para pimpinan BUMN jaminan sosial menilai layanan mereka sudah baik. Sayangnya, indikator yang digunakan adalah indikator yang tidak tepat, yaitu finansial, karena sifat layanannya yang sangat berbeda. Sebagai suatu kewajiban negara, yang harus dijalankan oleh pemerintah yang dalam pelaksanaanya didelegasikan kepada BUMN, seharusnya indikatornya adalah seberapa jauh rakyat, anggota, mendapat proteksi yang memadai dan puas peserta dilayani.
Apa indikator yang menunjukan bahwa penyelenggaraan yang selama ini dikelola oleh sebuah badan BUMN, PT Persero, berjalan baik? Ditinjau dari perspektif kepesertaan, program Jamsostek tidak bisa dikatakan berhasil. Coba saja kaji, jumlah pekerja yang aktif menjadi peserta Jamsostek hanya sekitar 7,7 juta orang. Padahal, jumlah pekerja di sektor formal mencapai 36 juta orang (ILO, 2008). Artinya, hanya seperempat pekerja di sektor formal, yang memiliki kontrak tertulis hubungan kerja, yang aktif menjadi peserta Jamsostek. Padahal, di Filipina dan Muangtai, selama kurun waktu yang sama, seluruh pekerja di sektor formal menjadi peserta aktif, menggiur dengan rutin. Program Jaminan Kesehatan lebih parah lagi. Sampai saat ini, setelah 15 tahun berjalan, hanya 1,3 juta pekerja yang terdaftar di PT Jamsostek. Kurang dari 5% pekerja di sektor formal. Apakah itu yang dikatakan selama ini pengelolaan Jaminan Sosial sudah berjalan baik? Apa artinya? Kegagalan PT Jamsostek atau kenakalan pemberi kerja yang tidak mendaftarkan pekerjanya?
Jika hal itu dianggap kenakalan pemberi kerja, mengapa? Ada ketidak-percayaan atas manajemen dan pelayanan yang diberikan oleh Jamsostek. Ada ketidak-terbukaan pengelolaan Jamsostek. Memang manajemen sebuah PT tidak harus terbuka kepada kliennya. Rancangan PT (Perseroan Terbatas) hanya terbuka kepada pemegang saham dimana pemegang saham mayoritas punya hak veto. Tidak perlu terbuka klien. Rancangn PT tidak memiliki anggota/ peserta (atau rakyat dalam bentuk sebuah rancangan pemerintahan). Rancangan badan hukum lain yang memiliki anggota/ peserta adalah perkumpulan atau partai politik. Rancangan PT adalah rancangn kepemilikan eksklusif yang cocok untuk proses dagang, jual-beli yang bersifat sukarela. Sementara pungutan iuran Jamsostek bersifat wajib, bukan dagang. Jelas PT Persero bukan kendaraan yang cocok untuk mengelola Jaminan Sosial. Di Dunia tidak ada dana jaminan sosial yang dikelola macam itu. Itulah sebabnya, sejak lima tahun lalu, serikat pekerja, serikat pemberi kerja, bahkan anggota DPR sudah menuntut perubahan PT Jamsostek menjadi Badan Wali Amanat. Mengapa? Ada ketidak-percayaan atas manajemen PT Jamsostek yang sangat kurang melibatkan pemilik dana, yaitu pekerja. Pemberi kerja juga tidak bisa ikut menentukan kemana dana mereka, yang kini mencapai Rp 60 Triliun harus ditanamkan. Lebih cilaka lagi, karena sebelumnya dikelola oleh PT Persero, yang cari untung dan menyetorkan dividen dan pajak penghasilan badan ke Pemerintah, maka sampai tahun 2008 tidak kurang dari Rp 6 triliun (present value) dana hasil pengembangan iuran yang masuk ke kocek Pemerintah. Jumlah itu merupakan welfare loss bagi peserta. Artinya, dana sebesar itu seharusnya masuk ke kocek peserta yang mengiur dan memiliki dana, bukan ke kocek pemerintah yang tidak jelas digunakan oleh siapa.
Mengapa hal itu terjadi? Karena struktur PT Persero memang mengharuskan Direksi patuh pada tuntutan pemilik modal, bukan kepada klien. Peserta Jamsostek, Askes, Taspen, atau ASABRI bukanlah klien. Mereka adalah pemilik dana yang jauh lebih berhak menentukan kemana dana ditanamkan dan kemana hasilnya dibagikan. Bukan pemerintah atau yang didelegasikan (Komisaris dan Direksi) yang hanya diberi amanat untuk mengelola dana (Dana Amanat, dalam istilah UU SJSN). Dalam UU lama memang tidak dikenal Dana Amanat. Sehingga iuran wajib yang diterima PT Askes misalnya dibukukan sebagai penerimaan PT Askes, sebagai mana layaknya penerimaan perusahaan asuransi yang kerja keras untuk menjual produknya. Seharusnya dana iuran wajib diperlakukan sebagai dana amanat peserta (pegawai negeri) untuk digunakan secara maksimal memproteksi pegawai negeri dan keluarganya jika mereka sakit. Inilah salah satu esensi besar reformasi jaminan sosial, termasuk jaminan kesehatan, yang diinginkan UU SJSN. Mengubah struktur dana dan kendaraan yang digunakan dalam mengelola dana tersebut.
Sayangnya, tidak banyak pejabat, intelektual, politisi, dan tokoh masyarakat yang memahami berbagai aspek jaminan sosial dan yang diadopsi oleh UU SJSN. Pendidikan di pergurutan tinggi di Indonesia juga jarang sekali membahas secara mendalam berbagai program jaminan sosial. Indonesia telah lama melakukan salah terap prinsip jaminan sosial dengan instrumen pasar (BUMN) sebagai penyelenggara. Kekeliruan yang masuk dalam UU Asuransi dan UU Jamsostek sangat sulit diubah karena pola pikir (mindset) pejabat terkait yang tidak mudah menerima perubahan. Namun demikian, UU SJSN telah memerintahkan koreksi atas kekeliruan penggunakan alat/instrumen pasar untuk penyelenggaraan jaminan sosial. Meskipun UU SJSN sudah berlalu lebih dari empat tahun, tampaknya pejabat publik terkati masih belum bergerak, yang mungkin terkait ketidak-tahuan, arogansi jabatan, takut kehilangan kedudukan, atau alasan lain.
Bagaimanapun, penyelenggaraan jaminan sosial di Indonesia merupakan malapetaka (keajabian bersifat negatif) yang harus segera diubah. Badan Penyelenggara yang sesuai adalah suatu Badan Hukum khusus, yang dibentuk khusus dengan suatu UU BPJS atau perubahan UU SJSN yang menambahkan bentuk badan hukum dan mekanisme kerja BPJS. Badan hukum ini terpisah kekayaan maupun manajemennya dari kekayaan dan manajemen pemerintahan (pusat maupun daerah) untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan program publik (jaminan sosial/ AKN) untuk seluruh rakyat. Pelajaran dari berbagai negara menunjukan bahwa memang semakin banyak negara yang memisahkan pengelolaan jaminan sosial (termasuk JKN) dengan membentuk Badan Publik Nirlaba, yang berbeda dengan perusahaan BUMN atau perusahaan go public. Sayang, di Indonesia bentuk badan hukum publik khusus pengelola jaminan sosial belum banyak dikenal. Diperlukan orang kuat yang memahami dan menghayati konsep BPJS agar jaminan sosial/ AKN dapat menjadi tulang punggung kesejahteraan dan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
Sumber:
Boychuk, G. W. 2008. National Health Insurance in the United States and Canada. Georgetown Universtity Press: Washington DC.
ILO. 2007. Social Health Protection: An ILO strategy towards universal access to health care. Geneva.
Derickson, A. 2005. Health Security for All: Dream of Universal Health Care in America. The John Hopkins University Press, Maryland: USA.
Thabrany, H. 2009. Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional: Sebuah Policy Paper dalam Analisis Kesesuaian Tujuan dan Struktur BPJS. Jakarta.
WHO. 2007. World Health Report. Attachements. Geneva.
Wold Bank, 2008. Investing in Health, Indonesian Public. WB: Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Silahkan Berkomentar dengan Bijak